• je zletilý, plně svéprávný, duševně i fyzicky zdravý bez zjevných či skrytých zdravotních obtíží a ve stavu odpovídajícím svému zamýšlenému dlouhodobějšímu pobytu ve tmě (dále jen pobyt);
• byl plně informován o podmínkách, průběhu a ukončení pobytu a rozumí všem souvislostem, rizikům a případným následkům pobytu;
• pobyt podstupuje dobrovolně na vlastní žádost, za plného vědomí a po uvážení všech rizik a skutečností s pobytem souvisejících;
• netrpí žádnou formou psychického onemocnění a nikdy nebyl pro takové onemocnění léčen, není v současné době léčen ambulantně a netrpí fobií neslučitelnou s pobytem ve tmě či v uzavřeném prostoru ani žádnou jinou nemocí, která by jej při pobytu omezovala, ohrožovala či pobyt znesnadňovala;
• není závislý na alkoholu ani jiných návykových a psychiku ovlivňujících látkách a po dobu pobytu nebude takové látky užívat;
• neužívá pravidelně léky, které by znemožnily nebo omezovaly pobyt;
• netrpí poruchami příjmu potravy a tekutin;
• není si vědom, že by trpěl infekčním onemocněním;
• není gravidní;
• sdělil provozovateli veškerá dietní omezení, byl seznámen s návrhem jídelníčku a pitného režimu, se kterými souhlasí a nebude požadovat žádnou speciální stravu či výživu;
• bude se řídit pokyny provozovatele;
• bude šetřit majetek provozovatele tak, aby nedocházelo ke škodám;
• je si vědom skutečnosti, že prostory k pobytu nejsou monitorovány žádným záznamovým zařízením;
• nebude vůči provozovateli uplatňovat žádné nároky z titulu náhrady majetkové či nemajetkové újmy, soutěžního jednání, bezdůvodného obohacení, s výjimkou případů, kdy k takovému jednání vedl přímý úmysl provozovatele.

Dále:

• Účastník si je vědom skutečnosti, že provozovatel nenese žádnou zodpovědnost za zdravotní stav účastníka, jeho změny či případné úrazy, ke kterým může v průběhu pobytu dojít. Za tím účelem je vhodné mít sjednáno odpovídající pojištění.
• Účastník se zavazuje nahradit škodu, která by v důsledku jeho jednání v průběhu pobytu vznikla provozovateli.
• Účastník dále prohlašuje, že byl při předběžném pohovoru seznámen se všemi podrobnostmi pobytu, měl možnost vznést jakékoliv dotazy související s pobytem a na tyto dotazy dostal odpovídající odpovědi a vysvětlení.
• Účastník si je plně vědom skutečnosti, že pobyt může kdykoliv na svou žádost ukončit. Zároveň si je vědom i skutečnosti, že jeho pobyt může být kdykoliv ukončen ze strany provozovatele v důsledku nastalých nenadálých okolností či porušení pravidel pobytu. V takových případech nemá nárok na vrácení ani poměrné části úhrady za pobyt, nedohodne-li se s provozovatelem jinak.
• Účastník si je vědom, že po dobu pobytu nebude moct přijímat žádné zprávy a informace od třetích osob, s výjimkou provozovatele, a zavazuje se toto omezení dodržovat.
• Účastník se zavazuje neprodleně informovat provozovatele o jakékoliv změně podmínek, fyzického či duševního stavu a jiných okolností důležitých pro pobyt, případně ukončit nebo přerušit pobyt, bude-li v ohrožení jeho život, zdraví majetek, případně majetek provozovatele, nebo stane-li se jeho pobyt jinak nebezpečným.

Toto prohlášení je pravdivé, úplné a prohlašuji, že jsem nic podstatného nezamlčel. Svým podpisem stvrzuji pravdivost výše uvedených údajů a prohlášení.